Formulir Pendaftaran Remas Baitul Muttaqien

FORMULIR  PENDAFTARAN ANGGOTA  REMAJA MASJID BAITUL MUTTAQIEN

SMP NEGERI 1 NGUNUT TAHUN PELAJARAN 2015/2016

1. Nama Lengkap                             : …………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tanggal Lahir             : …………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat                                             : …………………………………………………………………………………………………………

4. Nomor HP                                      : …………………………………………………………………………………………………………

5. Nama Ayah                                    : …………………………………………………………………………………………………………

6. Pekerjaan Ayah                           : ………………………………………………………………………………………………………….

7. Nama Ibu                                        : ………………………………………………………………………………………………………….

8. Pekerjaan Ibu                               : ………………………………………………………………………………………………………….

9. Nomor HP Ayah /  Ibu               : …………………………………………………/……………………………………………………

10. Batas Belajar Al Quran            : Juz ……….. / Khatam ……… kali.

11. Kegiatan keagamaan yang diikuti di lingkungan rumah                           :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Nama masjid di lingkungan rumah dan jarak dari rumah                        :

……………………………………………………………………………………………………/……………………meter

13. Kegiatan Ekstra Kurikuler Keagamaan yang diikuti di sekolah              :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Tujuan menjadi anggota Remaja Masjid Baitul Muttaqien                    :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Kegiatan yang Diharapkan dapat diikuti dengan menjadi anggota Remaja Masjid Baitul Muttaqien:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Prestasi keagamaan yang pernah diraih                                                         :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17.Ketrampilan yang dimiliki di bidang keagamaan                                         :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dilampiri Foto 3 x 4 (2 lembar)

 

Ngunut,  10 Oktober 2015

Pemohon

Ttd

………………………………